一、等级医院评审周期

医院评审周期为四年

二、现场评审方法

（1）文件查阅。查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、预案、计划、报告、总结等资料。

（2）记录查看。查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录、考试记录、各种讨论记录等资料。

（3）员工访谈。现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括集体访谈等。

（4）现场检查。评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌、员工行为和合作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。

（5）员工操作。评审现场要求员工完成特定操作的内容。

（6）患者访谈。评审专家对患者或家属开展访谈。

（7）病历检查。评审现场对运行病历进行检查。

（8）病案检查。评审专家提前或现场对特定归档病案进行检查。

（9）数据核查。同第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据”数据核查原则。

三、得分原则：

第一部分为前置要求，一票否决项，不设分值。第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据，共600分。结合实际工作，对直接获取类监测指标和重点工作指标赋分权重给与倾斜。第三部分为现场检查，共400分。为便于评价，现场评审条款按1000分进行赋分，评价结果按照40%进行赋分。

四、评审结果判定

采取“总得分和第三部分得分相结合”的方式。评定等级分为甲、乙、丙、不合格。

判定为甲等的，总分不得低于900分，（第二部分不得低于540分，第三部分得分不得低于360分）。

五、评审工作对全院职工的要求

1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；

2．熟知本岗位质量标准或改进方法；

3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；

4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；

5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；

6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；

7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；

8．正确掌握灭火器材的使用方法；

9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；

10．全员正确掌握六步洗手方法。