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陕西省人民医院 就诊患者必备检验知情告知书 尊敬的患者/患者委托人： 目前您患 ，我们拟对您采取 检查/治疗，根据您目前病情诊治需要，同时为保证您的医疗安全，建议您进行如下检查： 1. 血常规（ ） 2. 胸透 （ ） 3. 心电图（ ） 4. 血液传播性疾病筛查（ ） 5. 凝血全套（ ） 6. 其他检查 如您已知情，并同意接受以上相关检查，请您签字确认。 患者/委托人签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日 如您拒绝接受以上相关检查并愿承担因此而带来的可能后果，请签字确认。 患者/委托人签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日 医生签名： 日期： 年 月 日 |
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